前言

每次李亨利参加学术会议，经常被问到根管治疗是否都一次性完成。这其实反映了现代的牙科材料和技术显著简化了治疗步骤，同时也降低对术者的要求，所以大家都希望能进一步地提高效率，增加单位时间内的收入。

这确实无可厚非，毕竟牙体牙髓这样的基础学科，治疗费用往往过低，而一次性完成治疗（single-visittreatment）的趋势，无疑成为了根管医生的福音，也容易让患者接受。那是否应该从现开始就把所有根管治疗都压缩在一次预约内完成？一次性治疗又是否真的比分次治疗要好？希望以下的内容能为您带来科学循证的视点。

根管治疗的本质

所有医学专业，本质都是消除和预防疾病，口腔科也不例外，所以牙体牙髓治疗就是为了消除和预防根尖周疾病。关于该疾病的形成机制，请参考《根尖系列┃根尖周疾病》，这里就不再赘述了。

对于活髓牙，根管治疗的常见原因是由龋坏造成的局部感染所引起的炎症反应，但是其细菌成分一般都局限于紧邻龋损的组织，而根方基本都是正常组织。这时治疗的依据是牙髓炎症反应不可逆转，可导致进一步的组织坏死和根管内感染。换言之，治疗重点在于维持根管系统自身的无菌环境，属于针对感染的预防手段。

而对于死髓牙，根管内感染情况就比较难确定。例如外伤导致的血供中断而引起的非感染性牙髓坏死，对治疗效果的影响相对较小。但其余大部分情况，侵入到根管内的细菌在牙髓完全坏死之前，就能通过自身的代谢和分解产物来引起根尖的炎症（Yamasakietal.）。而这些细菌通常都具有水解蛋白的能力，所以炎症区域的渗出就成为了主要的营养来源。由此可知，对应的治疗策略应该是中断营养供应，限制细菌数量从而让炎症病损痊愈。

那么，接下来要比较的就是一次性和分次根管治疗对于上述治疗策略的执行效率。

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解剖的约束

图片来自Google

感染根管的治疗不仅针对髓腔或者主根管中的微生物，还要处理那些躲藏在器械难以到达的复杂解剖，包括侧枝根管、峡区和牙本质小管里面的细菌。另外，即便是解剖相对简单的扁根，也可能因为根管锉未完全清洁整个根管壁的表面，而导致坏死组织或碎屑的残留。这就是为什么那些根充片上没有明显遗漏根管又恰充的病例，也有失败的可能和再治疗的需要。

WongCheung

侵入了牙本质小管的细菌，是一个更大的挑战。AndoHoshino（）发现了细菌经常会渗入到牙本质的最深层，种类包括了真杆菌属（Eubacterium）,丙酸杆菌属（Propionibacterium）,放射线菌属（Actinomyces）,乳酸菌属（Lactobacillus）,消化链球菌属（Peptostreptococcus）和韦荣氏球菌属（Veillonella）。深度常见于-μm，甚至有μm（?rstavikHaapasalo;Vahdatyetal.）。

不难想象，这些细菌利用牙本质良好的缓冲作用，使治疗过程的机械和化学性作用无法到达该区域。这时，假如根管充填不够完善，细菌或许能重新进入有效的空间继续维持根尖周组织的炎症状态。虽然这种导致治疗失败的机制仍未被充分地研究，但也希望临床医生不要忽视该可能性。

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根管治疗的效率

严密的隔湿

要在一次预约内完成所有治疗步骤，包括假壁的恢复、无菌操作的实施、开髓定位全部根管口、化学机械性预备和充填，这样的时间又是否足够控制根管内的感染。前提还得建立在系统性的诊断、治疗方案、费用及预后的告知等基础之上。

既然活髓牙的处理在于解决症状和预防感染，那根管治疗就要着重于无菌操作和彻底清理牙髓组织。

无菌操作

对治疗器械和材料的消毒和打包

首先，一定要避免造成活髓根管的医源性感染，不能仅停留在以为使用橡皮章就万无一失的初级阶段，而是但凡进入髓腔的器械和材料都应该尽可能地进行消毒，如小棉球、吸潮纸尖和牙胶尖；另外，手套也不能接触进入牙齿的器械工作端和材料。要贯彻上述严格的无菌操作所需的时间，就决定了一次性完成根备根充是否可行。

术前有无根尖区影像学暗影对治疗效果的影响

根据传统X片的临床研究，活髓牙治疗效果一般高于根尖周炎患牙约10-15%，这反而造成了大家对活髓牙的轻视。然而，Pateletal.（）用CBCT重新进行试验，惊人地发现了术前无根尖暗影的患牙竟然有更高的失败率，所以作者推测这是在遵循橡皮章使用等严格无菌操作情况下，依然引入细菌所造成的感染导致失败。

这样的CBCT临床实验无疑为牙体牙髓学科带来重重一击，所以很多学者都对成因纷纷作出跟进研究，其中比较合理的解释就是口腔科手套的不正当使用。和Patel同样来自伦敦国王学院的Niazietal.（）通过实验发现从手套中培养出的痤疮丙酸杆菌（P.acnes）和表皮葡萄球菌（S.epidermidis），这恰恰与难治性根管感染的菌群成分吻合。所以作者建议在开髓后和拍工作长度和主尖片后均要更换手套，减少医源性感染的发生。

MB2的探查和疏通

除此以外，残余的牙髓可能会导致冠部牙齿变色、术后症状持续和影响充填密封性等，那对于后牙的复杂解剖系统，在一次预约的较短时间内是否容易找齐根管并彻底清理牙髓组织？而且还要考虑到患者开口度、诊所是否配备显微镜、有否四手操作等外部因素。所有的这些细节都足以影响治疗效果，在大家急于一次完成治疗的时候，又是否有进行足够严谨的考虑呢？

机械性化学性预备

Daltonetal.

对于牙髓坏死的患牙，除了上面的因素以外，还要担心根管内感染的控制。虽然单纯的机械性预备能减少-0倍的菌群数量，但仍无法达到灭菌水平，残余的细菌很快就能在预约的间期重新繁殖（Bystr?mSundqvist）。如果使用镍钛锉，也仅有28%的样本在机械性预备后未能培养到细菌，并且与不锈钢K锉的效果无统计学区别（Daltonetal.）。

这样看来，认为只要用足够先进的镍钛锉就能增加成功率，从而选择一次性治疗的观念是缺乏证据支持的，因此化学性预备才更应该占操作的最大比重。

图片来自Google

根管冲洗的作用包括：协助碎屑和细菌的清除、溶解牙髓组织、去除玷污层和消毒。在目前没有一种冲洗液能达到所有要求的情况下，次氯酸（NaOCl）由于其出色的抑菌和溶解有机物的能力，一直被视为根管治疗的首选。Shupingetal.（）使用镍钛锉和1.25%的NaOCl进行机械性化学性根管预备，也只有61%的样本为阴性细菌培养，虽高于Daltonetal.（）单独使用镍钛锉的28%，也还是无法获得灭菌的环境。所以感染根管的一次性治疗，理论上会导致相当数量的细菌残余，或许能导致治疗失败。

这就产生了所谓的“活髓牙选择一次性完成，死髓牙分次进行”，认为根管内封药能更好地对付根管预备和冲洗后残存的微生物。

图片来自Google

首先，Messeretal.（，）早在30年前已经强调根管内不要选择具有蒸发性的药物，如樟脑对氯酚（CMCP）和樟脑酚（CP）。因为把这种所谓的“CP棉球”放进髓腔的24小时内，就有90%的有效成分丧失。如果含有甲醛成分的药物就更不用说了，LewisChestner（）就回顾了该药物的危险性，包括甲醛在血液系统中的散播、致癌性和基因毒性等。

多个实验都证明了氢氧化钙的抑菌效率比CMCP和CP都高，前者封药4周后能获得97%的阴性细菌培养，其他药物只有67%左右（Bystr?metal.）。Shupingetal.（）在镍钛预备和次氯酸冲洗后再封氢氧化钙，获得了93%的根管呈现阴性培养结果。

如果氢氧化钙真的能完全杀灭残余细菌的话，那一次性治疗就不适用于死髓牙了，但显然事实并不是这样。

Reitetal.（）和?rstaviketal.（）分别发现了氢氧化钙封药1-2周后仍然存在感染，其中粪肠球菌（E.faecalis）是已知的抵御能力较强的细菌。所以说，即使加上氢氧化钙，还是无法百分百地清除根管内的感染。

细菌对根管充填的影响

根充前细菌培养结果的疗效的影响

这就是牙体牙髓医生最无助的对方，无论我们的化学性机械性根管预备做得再好，细菌仍然会存在于根管之中，使治疗无法达到%的成功率。关于这些残余感染对根管充填的影响的文献并不多，Katebzadehetal.（）认为充填材料能把细菌包埋在根管内，阻断其对根尖周组织的影响，但是效果并不可预估。

Sj?renetal.（）对53颗牙齿进行了5年回访，发现根充前如果细菌培养呈阳性，则仅有68%的成功率，阴性的成功率为94%，二者有统计学的区别，所以作者建议根充前最好进行根管封药。

当然，我们也不能一味地参照细菌培养的结果，毕竟该测定方法存在较大局限性，如处于牙本质小管或峡区的细菌无法被取样；细菌培养过程容易被感染；空气可影响厌氧菌的结果等。但无论如何，阴性结果虽不代表无菌，但实际数量一般要小于阳性结果，所以临床医生还是要在根管永久封闭之前尽量把细菌数量降到最低。

临床证据

经过以上理论知识的讨论，文章最后还是要回归到临床实验，以最高水平的科学证据指导临床选择。

随机对照临床试验（Randomisedcontrolledtrial，RCTs）代表了最高证据水平，由Paredes-VieyraEnriquez在年发表的文章，就对颗患根尖周炎的死髓牙齿随机分配进行一次性或两次根管治疗，经过2年回访后发现成功率分别为96.6%和89.0%，并无统计学分别。

比RCTs水平再高的，就是针对RCTs的系统性回顾，由Manfredietal.（）对所有关于根管治疗的RCTs和半随即对照试验（quasi-RCTs，就是半随即分配，例如按照患者生日）进行筛选，最后剩下25个试验符合要求。结果显示就影像学的治疗失败、术后疼痛、肿胀和激惹、瘘管和并发症这些方面而言，没有证据能表明一次性或分次根管治疗更优越，只是病人在经过一次性治疗后会更有可能使用止痛药物。作者推测可能是因为治疗时间较长，对根尖周组织产生较大的激惹。

最后，还有一篇几乎是在同期进行的，对所有系统性回顾进行的一个概述，可以说是现有证据里面最高水平的文献。同样地，两种治疗手段的成功率或根尖周疾病愈合情况并无统计学区别，仅仅是一次性治疗在根尖周炎的子分组（subgroup）里面显示出术后并发生减少的趋势和较高的效率（Moreiraetal.）。

总结

根据现有最高水平的证据，一次性和分次根管治疗都可以用于感染或非感染，治疗效果并无高低之分；

这些临床试验中的根管治疗基本都是由专科医生或者正在受训的研究生所进行，因此结果未必适用于全科医生；

对于活髓牙，切勿忽视了医源性感染的可能性，除了严格遵循无菌要求以外，还要注意手套的使用，把控好每个细节；

虽然一次性根管治疗具备更高的效率，但对术者要求也更高。所以，希望大家还是坚持以患者为中心，把患者的利益、舒适感、疼痛的缓解、口腔健康相关的生活治疗的提高和成本效率放第一，切勿本末倒置，以医生自身利益出发来进行治疗选择；

总之，一次还是分次不过是治疗手段的一种，并不体现医生水平的高低，更不应以此来鼓吹治疗的质量。

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