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妊娠和哺乳期妇女用药
孕妇用药直接关系到下一代的身心健康。在胎儿发育过程的不同阶段，其器官功能尚不完善，如用药不当，就会产生不良影响。年妊早期妇女服用沙立度胺（反应停）后发生近万例海豹畸胎，引起世界范围对药物致畸作用的重视。因此，为防止诱发畸胎，在妊娠初始3个月妇女应尽量避免服用药物，尤其是已确定或怀疑有致畸作用的药物。如必须用药，应在医师和药师的指导下，选用一些无致畸作用的药物。对致畸性尚未充分了解的新药，一般避免使用。此外，许多药物能从母亲的乳汁中排泄，间接影响婴儿的生长发育，也有可能引起中毒，所以哺乳期妇女用药应考虑药物对乳儿的影响。
妊娠期妇女用药
（一）药物对孕妇的影响 妊娠期妇女用药有时可对孕妇本身产生不良影响。 妊早期（妊娠初始3个月）是胚胎器官和脏器的分化期，易受药物的影响引起胎儿畸形。如雌激素、孕激素等常可致胎儿性发育异常，甲氨蝶呤可致颅骨和面部畸形、腭裂等。 妊娠后期应用依托红霉素引起阻塞性黄疸并发症的可能性增加，可逆的肝毒性反应的发生率可达10%～l5%。妊晚期服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产后出血。过量服用含咖啡因的饮料，可使孕妇不安、心跳加快、失眠，甚至厌食。此外，妇女在妊娠期对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感，可能引起早产或流产，应注意。 为保证胎儿生长的需要和维持良好的营养状况，在孕妇营养不足的情况下，应适当补充铁、钙、叶酸、维生素B1和B6。世界卫生组织提出在钩虫病、血吸虫病高发区和贫血孕妇应常规补充铁。 （二）药物对妊娠的危险性分级（了解即可） 国际上一般采用美国FDA颁布的药物对妊娠的危险性等级分级的标准。其中大部分药物的危险性级别均由制药企业按标准拟定，有少数药物的危害性级别是由某些专家拟定的。分级标准如下。A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其后6个月的危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后6个月的危害性的证据）。C级：在动物的研究证明它有对胎儿的副作用（致畸或杀死胚胎），但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行地进行研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。D级：有对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需用此类药物，如应用其他药物虽然安全但无效）。X级：对动物或人的研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为在人、或在人及在动物，是有危害性的。孕妇应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。 还有些药物尚未证明其级别，制药企业在说明书有标明级别，则以M标记，如CM。 有些药物在不同的孕期应用，选择不同的剂量及用药时间等，对胎儿的危害不同，在级别后加“／”并注明危险级别。如吗啡在孕期属B类，但如足月时、长期用或大量用药则为D类，则标为“B／D”。 妊娠期用药的危险等级具体如下：1.抗组胺药氯苯那敏（B）、苯海拉明（C）、异丙嗪（C）。2.抗感染药 （1）抗疟药：氯喹（C）。 （2）抗滴虫药：甲硝唑（B）。 （3）抗生素：青霉素类（B）、头孢菌素类（B）、红霉素（B）、克林霉素（B）、多粘菌素B （B）、林可霉素（B）、环丙沙星（CM）、阿米卡星（C）、庆大霉素（C）、卡那霉素（D）、链霉素 （D）、四环素（D）、土霉素（D）。 （4）其他抗菌药：复方磺胺甲嚼唑（复方新诺明）（B／C）、甲氧苄啶（C）、呋喃妥因（B）、呋喃唑酮（C）。 （5）抗结核病药：乙胺丁醇（B）、异烟肼（C）、利福平（C）、对氨基水杨酸钠（C）。 （6）抗真菌药：克霉唑（B）、制霉菌素（B）、咪康唑（CM）、氟康唑（CM）。 （7）抗病毒药：阿昔洛韦（CM）、金刚烷胺（CM）、阿糖腺苷（CM）、利巴韦林（XM）。3.抗肿瘤药博来霉素（D）、环磷酰胺（D）、顺铂（D）、阿糖胞苷（D）、放线菌素D（CM）、 噻替哌（D）、柔红霉素（DM）、多柔比星（D）、氟尿嘧啶（D）、马法兰（DM）、甲氨蝶呤（D）、长 春新碱（D）。4.作用于中枢神经系统药物 （1）中枢兴奋药：咖啡因（B）。 （2）解热镇痛药：阿司匹林（C／D）、对乙酰氨基酚（B）。 （3）抗炎镇痛药：吲哚美辛（B／D）、布洛芬（B／D）、吡罗昔康（B／D）。 （4）镇痛药：可待因（C／D）、吗啡（B／D）、纳洛酮（C）、阿片（B／D）、哌替啶（B／D）、芬太尼（B／D）。 （5）镇静与催眠药：苯巴比妥（D）、水合氯醛（C）、异戊巴比妥（D／B）、地西泮（D）。 （6）抗精神病药：氯丙嗪（C）、奋乃静（C）、氟哌啶醇（C）、碳酸锂（D）。 （7）抗抑郁药：氯西汀（B）、多塞平（C）、氯米帕明（D）。 （8）抗癫痫药：氯硝西泮（C）、卡马西平（CM）、扑米酮（D）。 （9）自主神经系统药：新斯的明（CM）、阿托品（C）、东莨菪碱（C）。5.作用于循环系统药物 （1）强心苷：毛花苷丙（西地兰）（C）、去乙酰毛花苷（C）、洋地黄毒苷（CM）、地高辛（CM）。 （2）抗高血压药：甲基多巴（C）、肼屈嗪（CM）、硝普钠（C）、拉贝洛尔（CM）、硝苯地平（CM）、利血平（D）、卡托普利（DM）、依那普利（DM）。 （3）升压药：多巴胺（、C）、肾上腺素（C）、异丙肾上腺素（C）、去甲肾上腺素（D）、间羟胺（D）。 （4）周围血管扩张药：烟酸（A／C）、酚妥拉明（C）、硝酸甘油（CM）。6.利尿药甘露醇（C）、呋塞米（CM）、氢氯噻嗪（D）、氨苯蝶啶（D）、依他尼酸（D）。7.作用于呼吸系统药物特布他林（B）、氯化铵（B）、氨茶碱（C）、茶碱（C）、麻黄碱（C）、 沙丁胺醇（CM）。8.作用于消化系统药物西咪替丁（BM）、奥美拉唑（CM）、米索前列醇（XM）、溴丙胺太林（CM）、复方樟脑酊（B／D）、甲氧氯普胺（BM）、颠茄（C）、酚酞（C）、甘油（C）、液状石蜡（C）、 碱式碳酸铋（C）。9.激素类与作用于内分泌系统药物 （1）肾上腺糖皮质激素氢化可的松（B）、泼尼松（B）、泼尼松龙（B）、可的松（D）、倍他米 松（C）、地塞米松（C）。 （2）性激素甲羟孕酮（D）、雌二醇（X）、己烯雌酚（XM）、结合雌激素（XM）、炔雌醇（X）、炔诺酮（XM）、甲炔诺酮（XM）、米非司酮（X）、达那唑（X）、氢甲睾素（X）。 （3）降糖药：胰岛素（B）、格列本脲（D／BM）、氯磺丙脲（D）、甲苯磺丁脲（D／C）。 （4）甲状腺激素及抗甲状腺药：甲状腺片（A）、左甲状腺素（AM）、促甲状腺激素（CM）、甲巯眯唑（D）、丙硫氧嘧啶（D）、碘（I）化钠（X）。10.宫缩抑制药硫酸镁（B）、吲哚美辛（B／D）、硝苯地平（C）。11.电解质类氯化钾（A）、葡萄糖酸钾（A）。12.维生素类骨化二醇（A／C）、维生素D3（A／D）、叶酸（A／C）、维生素B6（A／C）、维生素B2（A／C）、维生素B1（A／C）、维生素B12（A／C）、维生素C（A／C）、维生素E（A／C）、维生素D（A／D）、维生素A（A／X）、β胡萝卜素（C）、维生素K1（C）、维生素K3（CM／X）。13.耳鼻喉科用药碘甘油（XM）。14.眼科用药毒扁豆碱（C）、毛果芸香碱（C）、后马托品（C）、倍他洛尔（CM）。15.其他药物壬苯醇醚（C）。（三）不同孕期用药特点1.细胞增殖早期 为受精后至18d左右，此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，细胞的功能活力也相等，对药物无选择性中毒的表现，致畸作用无特异性地影响所有细胞，其结果为胚胎死亡、受精卵流产或仍能存活而发育成正常个体。受精后半个月以内；几乎见不到药物的致畸作用。 器官发生期为药物致畸的敏感期。受精后3周至3个月（高敏感期为妊娠21～35d），胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相继发育。此期如胚胎接触毒物，最易发生先天性畸形。药物对胎儿的致畸作用可表现为形态，也可表现为功能。在敏感期药物的致畸作用与器官形成的顺序也有关系： 妊娠3～5周，中枢神经系统、心脏、肠、骨骼及肌肉等均处于分化期，致畸药物在此期间可影响上述器官或系统； 在妊娠34-39d期间，可致无肢胎儿； 在43-47d，可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄。2.胎儿形成期 此期指妊娠3个月至足月，为胎儿发育的最后阶段，器官形成过程已大体完成，除中枢神经系统或生殖系统可因有害药物致畸外，其他器官一般不致畸，但根据致畸因素的作用强度及持续时间也可影响胎儿的生理功能和发育成长。（四）药物对胚胎及胎儿的不良影响1.畸形妊娠早期（即妊娠初始3个月）是胚胎器官和脏器的分化时期，最易受外来药物的影响引起胎儿畸形。 沙立度胺（反应停）：海豹儿，胎儿肢体、耳、内脏畸形； 雌激素、孕激素和雄激素：常引起胎儿性发育异常； 叶酸拮抗剂如甲氨蝶呤：可致颅骨和面部畸形、腭裂等； 烷化剂如氮芥类：引起泌尿生殖系异常，指趾畸形； 抗癫痫药（苯妥英钠、三甲双酮等）、抗凝血药（华法林）等均能引起畸形。2.神经中枢抑制和神经系统损害胚胎期已经出现胚胎的中枢神经活动，妊娠期妇女服用镇静、安定、麻醉、止痛、抗组胺药或其他抑制中枢神经的制剂，可抑制胎儿神经的活动，并改变脑的发育。产程中给孕妇麻醉剂（如麻醉乙醚）、镇痛药（如吗啡、哌替啶）、镇静药（如地西泮），可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制或循环衰竭等。3.溶血临产期使用某些药物如抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药如氨基比林、大剂量脂溶性维生素K等，对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可引起溶血。 妊娠后期孕妇使用抗凝药华法林、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎。4.其他不良影响 氨基糖苷类抗生素：可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害； 四环素：妊娠5个月后用可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍； 噻嗪类利尿药：可引起死胎，胎儿电解质紊乱，血小板减少症； 氯喹：引起视神经损害、智力障碍和惊厥； 长期应用氯丙嗪：可致婴儿视网膜病变； 抗甲状腺药如丙硫氧嘧啶、甲巯眯唑、碘剂：可影响胎儿甲状腺功能，导致死胎、先天性甲状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引起窒息； 过量维生素D：导致新生儿血钙过高、智力障碍，肾或肺小动脉狭窄及高血压； 缺乏维生素A:引起新生儿白内障； 分娩前应用氯霉素：可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。 近几年对胎儿体格发育的测定有很大进展，因而有可能观察到药物对胎儿生长发育的影响。现认为普萘洛尔、泼尼松及中枢神经抑制药均可影响胎儿发育，并要特别重视妊娠后半期对胎儿发育的危害性。（五）妊娠期妇女用药注意事项1.了解不同药物在妊娠期对胎儿的影响，安全选药应尽量选用对孕妇及胎儿安全的药物。在妊娠期用药过程中要注意用药时间宜短不宜长，剂量宜小不宜大。有条件的单位应注意测定孕妇血药浓度，以便及时调节剂量，这样既可使靶器官获得有效的药物浓度，又可保证胎儿体内的浓度不致太高。凡属于临床验证的新药，以及疗效不确定的药物都不要用于孕妇。2.谨慎使用可引起子宫收缩的药物垂体后叶素、缩宫素等宫缩剂小剂量即可使子宫阵发性收缩，大剂量可使子宫强直收缩。临床上主要用于不完全流产、引产、产程中加强宫缩及宫缩激惹试验。用于催产时，如果产妇骨盆小、粘连变形、胎儿大、分娩有困难者，用此类药引产则有子宫破裂之危险，故禁用。对催产素有禁忌证的产妇绝对不能应用，对适合用缩宫素的产妇，应用时也要特别谨慎，如发现子宫收缩过强、过频，或胎心异常时，应立即停用。麦角胺、麦角新碱等也可引起子宫强直性收缩，其作用亦较持久。临床上主要用于产后出血，但在胎盘娩出前禁用此药，否则可引起胎儿窒息死亡。3.要权衡利弊，在妊娠期绝不滥用抗菌药对疑有感染的孕妇，必须进行详细的临床检查及细菌学检查，必要时应对分离的致病菌进行药敏试验，最好是根据药敏试验结果选药。疑为真菌感染者，应作真菌培养。致病菌尚未明确时，可在临床诊断的基础上选用抗菌药物，。其原则是首先考虑对患者的利弊，并注意对胎儿的影响，一般多采用β-内酰胺类药物。对致病菌不明的重症感染患者，宜联合用药。若疑有厌氧菌属感染，可采用对厌氧菌有效的抗菌药。
哺乳期妇女用药
（一）药物在乳汁中的排泄 乳母用药后药物进入乳汁，但其中的含量很少超过母亲摄入量的1%～2%，故一般不至于给乳儿带来危害，然而少数药物在乳汁中的排泄量较大，乳母服用量应考虑对乳儿的危害，避免滥用。一般分子量小于的药物和在脂肪与水中都有一定溶解度的物质较易通过细胞膜。在药物与母体血浆蛋白结合能力方面，只有在母体血浆中处于游离状态的药物才能进入乳汁，而与母体血浆蛋白结合牢固的药物如抗凝血的华法林不会在乳汁中出现。另外，要考虑药物的解离度，解离度越低，乳汁中药物浓度也越低。 弱碱性药物（如红霉素）易于在乳汁中排泄， 而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。（二）哺乳期妇女用药注意事项1.选药慎重权衡利弊药物对母亲和所哺育的婴儿会有哪些危害和影响，要进行利弊权衡。如所用药物弊大于利则应停药或选用其他药物和治疗措施。对可用可不用的药物尽量不用；必须用者要谨慎应用，疗程不要过长，剂量不要过大。用药过程中要注意观察不良反应。2.适时哺乳。防止蓄积避免在乳母血药浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前，血药浓度较低时段哺喂婴儿。避免使用长效药物及多种药物联合应用，尽量选用短效药物，以单剂疗法代替多剂疗法，这样可以减少药物在.孚LJL体内蓄积的机会。3.非用不可。选好替代如哺乳期的母亲患病必须用药时，则应选择对母亲和婴儿危害和影响小的药物替代。如乳母患泌尿道感染时，不用磺胺药，而用氨苄西林代替，这样既可有效地治疗乳母泌尿道感染，又可减少对婴儿的危害。4.代替不行，人工哺育如果乳母必须使用某种药物进行治疗，而此种药物对婴儿会带来危害时，可考虑暂时采用人工喂养。（三）哺乳期妇女禁用的药物
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